SURAT PERNYATAAN CALON SISWA MTs. NEGERI MARGOYOSO
PATI
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
...................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir :
...................................................................................
3. Jenis Kelamin :
...................................................................................
4. Agama : Islam
5. Nomor Pendaftaran :....................................................................................
6. Diteriman di kelas : VII (Tujuh)
7. Nama Orang Tua Kandung :
1) Ayah :
..................................................................................
2) Alamat : .................................................................................
3) Ibu :
.................................................................................
4) Alamat :
.................................................................................
5) Nomor Telepon/HP :
.................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua :
1) Ayah :
.................................................................................
2) Ibu : .................................................................................
9. Nama Wali :
.................................................................................
10. Pekerjaan Wali : .................................................................................
11. Hubungan keluarga dengan Wali :
.................................................................................
12. Nomor NISN :
.................................................................................
Dengan
sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa
selama menjadi Siswa MTs. Negeri Margoyoso Pati, saya :
1.
Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2.
Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan
madrasah
3.
Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Masa
Orientasi Peserta Didik ( MOPD ), Pelaksanaan Wiyata Mandala OSIS
4.
Selama mengikuti pendidikan di madrasah harus
mematuhi dan mentaati Tata Tertib Madrasah
5.
Apabila Saya tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan madrasah, Saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak
diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu dengan nilai
skor pelanggaran yang telah ditentukan madrasah
b. Setelah
mencapai batas maksimum nilai skor pelanggaran, maka dikembalikan ke orang tua /
wali Saya.
Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab
serta diketahui orang tua/wali*) saya.
Margoyoso, Juli 2013
Mengetahui
Orang Tua/Wali *) Yang
Membuat Pernyataan
......................................................... ..............................................................
Nama jelas Nama
jelas
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar