Kamis, 08 Mei 2014

makalah



SURAT PERNYATAAN CALON SISWA MTs. NEGERI MARGOYOSO PATI
TAHUN PELAJARAN 2013/2014


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama lengkap                                      :  ...................................................................................
2.       Tempat, tanggal lahir                             :  ...................................................................................
3.       Jenis Kelamin                                       :  ...................................................................................
4.       Agama                                                 :  Islam
5.       Nomor Pendaftaran                              :....................................................................................
6.        Diteriman di kelas                                :  VII (Tujuh)
7.        Nama Orang Tua Kandung                  : 
1)      Ayah                                             : ..................................................................................
2)      Alamat                                           :  .................................................................................
3)      Ibu                                                 :  .................................................................................
4)      Alamat                                           :  .................................................................................
5)      Nomor Telepon/HP                                    :  .................................................................................
8.       Pekerjaan Orang Tua                            :
1)      Ayah                                             :  .................................................................................
2)      Ibu                                                 :  .................................................................................
9.       Nama Wali                                           :  .................................................................................
10.   Pekerjaan Wali                                     :  .................................................................................
11.   Hubungan keluarga dengan Wali            :  .................................................................................
12.   Nomor NISN                                       :  .................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Siswa MTs. Negeri Margoyoso Pati, saya  :

1.         Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2.         Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan madrasah
3.         Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik ( MOPD ), Pelaksanaan Wiyata Mandala OSIS
4.         Selama mengikuti pendidikan di madrasah harus mematuhi dan mentaati Tata Tertib Madrasah
5.         Apabila Saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan madrasah, Saya sanggup menerima sanksi yaitu  :
a.       Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu dengan nilai skor pelanggaran yang telah ditentukan madrasah
b.       Setelah mencapai batas maksimum  nilai skor pelanggaran, maka dikembalikan ke orang tua / wali Saya.

Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta diketahui orang tua/wali*) saya.

                                                                                                Margoyoso,      Juli 2013
Mengetahui
Orang Tua/Wali *)                                                                    Yang Membuat Pernyataan




.........................................................                                       ..............................................................
Nama jelas                                                                                Nama jelas

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.